El debate sobre el esquema macro de funcionamiento del sistema sanitario requiere un debate en profundidad. Como quiera que es difícil encontrar personas que aporten perspectivas ajenas a su propia agenda de intereses he pensado que un debate con un par de doctores podría aportar algunas luces alternativas. En ambos casos me he decantado por personajes que ya no se encuentran con nosotros por lo que será necesario desarrollar cierto ejercicio de ficción. Por un lado he invitado a esta reflexión al Dr. Gregory House, que nunca se ha encontrado entre nosotros y que nos abandonará definitivamente a partir de esta primavera, y al Dr. Eliyahu M. Goldratt, que nos abandonó el pasado verano.
El Dr. Goldratt, es un físico que llevó el ámbito de sus conocimientos científicos al desarrollo de los modelos de gestión. Es el padre del modelo sistémico conocido como la Teoría de las Limitaciones. Entre otros ha elaborado una teoría específica para abordar el problema del sistema sanitario desde un punto de vista económico y de su gestión.
– Dr. Goldratt, ¿según su análisis cual es la raíz de los problemas que acucian los sistemas sanitarios públicos? – Le pregunto de manera candorosa
– Públicos… y privados – responde de manera tajante – todos ellos fueron diseñados en épocas en que los costes de la sanidad eran realmente moderados. Sin embargo estos crecen a mayor velocidad que la capacidad de pagarlos, y muchos países ya han cruzado el umbral de la sostenibilidad. El problema es que esta diferencia es creciente y lo hace de manera vertiginosa.
– ¿Qué quiere decir? – espera iracundo el Dr. House
– Básicamente que nuestro sistemas sanitarios son inherentemente más caros con el paso del tiempo – Responde sin despeinarse el Dr. Goldratt
– Tengo datos: El Informe anual del año 2010 del ministerio de sanidad en España ha subido desde el 5,8% del PIB en el año 2004 hasta el 7% en 2009 con un crecimiento medio del 7,4% anual – Exclamé – El gasto público del sistema de sanidad ha subido a un ritmo del 8,6% anual y el privado al ritmo del 4,5%.
– ¿Y cual ha sido el crecimiento del PIB en ese periodo? – Espetó el Dr. House
– Si no tenemos en cuenta 2008 y 2009, aproximadamente un 3,5% anual – contesté sombrío – Si los incluimos no llega al 2%.
– ¡Lo que yo decía! – Grito el Dr. Goldratt – En el mejor de los casos los gastos crecen al doble de ritmo que los ingresos. Totalmente insostenible incluso en el caso de la sanidad privada.
El Dr. House meditaba sobre los datos expuestos. Claramente los datos parecían apuntar en la dirección que trataba de defender el Dr. Goldratt y esto levantaba serias dudas sobre la sostenibilidad del sistema.
– ¿Quiere eso decir que debemos recortar los servicios que se prestan? – La preocupación del Dr. House era manifiesta
– No necesariamente. Quiere decir que el sistema como se concibe actualmente es insostenible – Puntualizó el Dr. Goldratt
– ¿No debemos hacer recortes? – Apunté esperanzado
– No debemos SOLO hacer recortes, pero hacerlos hay que hacerlos. Los recortes solo permiten ganar tiempo a corto plazo.
– Profundice en lo que quiere decir – Exigió el Dr. House
– Los gastos sanitarios suben por una serie de razones: Incremento de enfermedades por alargamiento de la vida de la población, tratamientos más completos, mala gestión, … – aclaró el Dr. Goldratt – Algunos de ellos son susceptibles de recorte pero otros no, no nos podemos plantear dejar de curar a la gente o de aplicar los mejores tratamientos por una mera cuestión de eficiencia económica.
– Ufff – Respiré – Por un momento creí que íbamos a decidir no atender determinadas enfermedades.
– No – aclaró el Dr. Goldratt – pero uno si que debe plantearse que enfermedades son enfermedades y cuales de las prestaciones del sistema de salud están más allá de las necesidades básicas.
– ¿Por ejemplo?
– Por poner un caso, el tratamiento de la boca debería formar parte del sistema de saludo, pero las operaciones estéticas dentales no. – Precisó el Dr. Goldratt – Seguro que se nos pueden ocurrir tratamientos asociados a problemas no médicos que en la euforia de riqueza se incluyeron dentro de los programas de sanidad.
– Es posible – acepté
– Resulta preocupante que el sistema de atención primaria – Prosiguió con dureza – que es una primera barrera para determinar potenciales problemas sanitarios o previsibles malos usos de la atención esté en declive. Por poner un caso, en su país, los médicos de familia son una especie en extinción y sin embargo su sistema docente produce 2.500 médicos al año más de lo que se precisa, según ha indicado el Decano de la Universidad de Santiago. Por no hablar de la cantidad de recetas expedidas como placebo sicológico que lleva a que España sea líder en la cantidad de medicamentos sin usar en los hogares.
– A ver si va a tener razón la Dra. Lisa Cuddy – espetó con sorna el Dr. House – Y en vez de curar pacientes me voy a pasar las horas en consultas.
Puse los datos del sistema de sanidad español encima de la mesa. El 56 % de los gastos se corresponden con los servicios especializados, el 19% a farmacia y el 15% a la atención primaria. Del total del costo del sistema el 44% se dedica al capítulo de personal.
– Fíjese en el capítulo de farmacia – apuntó el Dr. Goldratt – si con las famosas centrales de compra, el uso de los genéricos y la racionalización del sistema de recetas los reduce en un 30%, que parece ambicioso, su impacto sobre el coste del sistema es de un 6%, inferior al crecimiento anual del coste que recordemos es del 7,4%. Merece la pena, hay que hacerlo pero NO ES SUFICIENTE
– Si congela la masa salarial se producirá un ahorro del 3,5% anual, crecimiento del PIB en ausencia de crisis – apuntaló el Dr. House – que sobre el 44% de la partida de costo de personal se traduce en aproximadamente un 1,5%. Como es despreciable no merece la pena hacerlo
– No se… si sumamos el 6% por ahorros en farmacia más el 1,5% del ahorro de la masa salarial ya conseguimos ahorros mayores que el crecimiento del 7,4% anual – indiqué angustiado por la conclusión.
– Caballeros – claramente el Dr. Goldratt mostraba su condescendencia – lo único que haríamos sería ganar un año de tiempo. No podemos bajar todos los años un 30% el coste de farmacia ni congelar de manera indefinida los salarios.
– Lo sabía – exclamó radiante el Dr. House – No hay que hacer recortes
– Tampoco – sentenció el Dr. Goldratt – Hay que ganar tiempo de una u otra manera pero no es suficiente. El tiempo hay que ganarlo para cambiar el modelo
– Aclárelo por favor – urgí
– La reducción de costes tiene claramente un límite. Pasado un nivel los servicios dejan de prestarse. Así que el potencial de las medidas de ajuste del coste es finito, necesario pero finito…
– Pues habrá que dedicar más dinero al presupuesto – cortó el Dr. House
– … el incremento de ingresos debería no tener límite pero no puede ser a costa de incrementar los impuestos a la población – terminó el Dr. Goldratt
– ¿Por qué? – Realmente el problema me parecía irresoluble
– En España hay 5,3 millones de parados y 15,4 millones pertenecientes a la población no activa. En total 18,7 millones de personas.
– ¿Qué es la población no activa? – El Dr. House estaba desconcertado
– Gente que no puede trabajar, jubilados y menores de edad en su mayoría – aclaré
– Gracias, y ¿eso que importa?
– En España hay 17,8 millones de ocupados – continuó el Dr. Goldratt – Cada trabajador paga para cubrir su sanidad y la de otro habitante que no puede contribuir a hacerlo. Si subimos los impuestos la losa será cada vez más pesada…
– … ¿Qué tal si buscamos pacientes que contribuyan a financiar el sistema? – corto el Dr. House otra vez
– ¿Turismo sanitario?
Quitada la ficción, y algunos redondeos en las cifras, el problema es el que es.
¿Aplicamos algo de innovación para resolverlo?
